Presidente

Mensagem Presidente SPEDM

Presidente

João Jácome de Castro

Queridos Colegas e Amigos,

Espero encontrar-vos a todos de boa saúde, neste período em que a nossa atividade clínica está de regresso à normalidade.

As minhas primeiras palavras são de satisfação pela forma como correu o nosso Congresso em Vilamoura e de agradecimento a todos pela participação e pelo empenho. Valeu a pena!

Este novo número da nossa newsletter é particularmente dedicado à tiróide e às doenças da tiróide. Não só por ser esta uma das nossas principais áreas de intervenção, mas também por se comemorar a 25 de Maio o Dia Mundial da Tiróide.

O dia 25 de Maio, dia mundial da Tiróide é comemorado próximo do aniversário do acidente que ocorreu na central nuclear de Chernobyl em 1986. Uma data por todos nós recordada e que, assume hoje particular relevo, em consequência da complexa situação que se vive no leste da Europa.

No mês de Maio, a Associação Europeia de Tiróide (ETA), a Associação Americana de Tiróide (ATA), a Associação Ásia-Oceânica de Tiróide e a Associação Latino-Americana de Tiróide promovem um conjunto de iniciativas dirigidas a todos quantos se dedicam ao estudo e tratamento das doenças da Tiróide e, também, dirigidas aos doentes com patologia tiroideia.

A Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo associa-se naturalmente a esta efeméride promovendo, com a colaboração do seu Grupo de Estudo da Tiróide, um conjunto de iniciativas que procuram contribuir para divulgar, dinamizar e promover esta área fundamental da endocrinologia.

Desejo a todos uma leitura agradável da vossa newsletter e agradeço, mais uma vez, àqueles que têm colaborado ativamente na vida da Sociedade.

Renovo o meu pedido aos sócios, para que nos façam chegar ideias e projetos. Vamos dar os braços em prol de uma endocrinologia cada vez melhor e mais forte.

Despeço-me com um abraço amigo… bom trabalho!

Mensagem
Equipa Editorial

Paula Soares, Editora Investigadora

Equipa

Tireoide

De olhos postos no futuro

Visto em perspetiva de quem, não sendo endocrinologista, tem tido o gosto de trabalhar sempre em estreita colaboração com endocrinologistas, e correndo o risco de uma perspetiva um pouco enviesada, a tireoide é a glândula que faz brilhar o olhar de muitos endocrinologistas.

Uma glândula cujos segredos começaram a ser desvendados há milhares de anos, e que continua ainda hoje a surpreender-nos e a trazer-nos novidades e perspetivas para o futuro.

Os escritos mais antigos, fixam-se não na glândula, mas sim na sua patologia, com relatos de bócio e da observação do efeito de produtos marinhos (conchas, algas) no seu tratamento, desde a farmacopeia chinesa, passando por referências gregas ou árabes da antiguidade.

Muitos foram os ilustres que se cruzaram com esta glândula, mesmo antes de ela ser entendida como tal, mas a tireoide tem a honra de a sua primeira representação como um órgão anatómico ser atribuída ao homem da Renascença Leonardo da Vinci. Esse feito é-lhe devido, mesmo que a interpretação da sua função na altura fosse diversa daquilo que entendemos hoje “Essas glândulas são feitas para preencher o intervalo onde os músculos estão faltando e manter a traquéia longe dos ossos do pescoço como se fossem uma almofada.” Leonardo da Vinci.

Só no século XVII a glândula ganha o nome tireoide, por analogia com a forma de um antigo escudo grego, segundo alguns. Mas é no Sec. XIX e XX que começamos a compreender na sua amplitude a função da tireoide, as suas patologias e a sua relação com o iodo. Em 1909 Theodor Kocher recebe o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina pelo seu trabalho na fisiologia, patologia e cirurgia da glândula tireoide.

Apesar da sua longa história, continua a ser uma glândula alvo de intensa investigação em múltiplas vertentes. Neste número do Endocrinologista trazemos algumas visões de novas perspetivas na investigação, na patologia e no tratamento, mesmo que, ás vezes, isso nos leve a um regresso ao passado.

Equipa Editorial

Da esquerda para a direita, de cima para baixo:

Editora-Chefe: Maria Joana Santos, Hospital de Braga

Editor Representante da Direção da SPEDM: Luís Miguel Cardoso, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; i3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde da Universidade do Porto

Editora Sénior: Isabel do Carmo, Faculdade de Medicina de Lisboa

Editora Clínica: Raquel Martins, Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Editora Investigadora: Paula Soares, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, I3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde, Ipatimup - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto.

Editora RPEDM: Paula Freitas, Centro Hospitalar e Universitário de São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, I3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde

Editora Interna Endocrinologia: Juliana Marques-Sá, Interna de Formação Especializada, Hospital de Braga

Iniciativas SPEDM

NOVO SERVIÇO DE MEDICAL WRITING
A SPEDM, com o apoio da Boehringer Ingelheim, irá iniciar um novo Serviço de Medical Writing para todos os Sócios, com um número previsto de 50 artigos por ano, para publicação preferencial na Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Os detalhes deste projeto serão divulgados, brevemente, no site da SPEDM.

Sugestões de Leitura

1_Exercício Físico em Adultos com Diabetes Tipo 1: Barreiras, Gestão e Impacto Metabólico.

V. Sousa, V. Fernandes.

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2021;16(3-4):94-103. ttps://doi.org/10.26497/ao200054


“A prática regular de exercício é fundamental na gestão da Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). No nosso estudo incluímos 95 adultos com DM1. Oitenta e três doentes (87,4%) realizavam exercício, maioritariamente (79,5%) exercício aeróbio. Encontrou-se uma associação entre a prática de exercício anaeróbio/misto e sexo masculino, idades mais jovens e menor tempo de evolução da DM1. Antes do exercício, cerca de metade consumia frequentemente hidratos de carbono e ajustava a insulina de ação rápida. A principal barreira à prática de exercício foi o risco de hipoglicemia.

Adultos com DM1 mostraram-se fisicamente ativos e adotavam estratégias terapêuticas de acordo com as recomendações atuais.”

Sugestão 1
Vera Fernandes, Hospital de Braga

_Outras Publicações

2_European Expert Consensus on Practical Management of Specific Aspects of Parathyroid Disorders in Adults and in Pregnancy: Recommendations of the ESE Educational Program of Parathyroid Disorders.

Bollerslev J, Rejnmark L, Zahn A, Heck A, Appelman-Dijkstra NM, Cardoso L, Hannan FM, Cetani F, Sikjær T, Formenti AM, Björnsdottir S, Schalin-Jantti C, Belaya Z, Gibb FW, Lapauw B, Amrein K, Wicke C, Grasemann C, Krebs M, Ryhänen EM, Makay O, Minisola S, Gaujoux S, Bertocchio JP, Hassan-Smith ZK, Linglart A, Winter EM, Kollmann M, Zmierczak HG, Tsourdi E, Pilz S, Siggelkow H, Gittoes NJ, Marcocci C, Kamenicky P. 

Eur J Endocrinol. 2021 Dec 1;186(2):R33-63. doi: 10.1530/EJE-21-1044.


Este documento de consenso é um dos produtos do “PARAT: An ESE Educational programme on Parathyroid Disorders”. São abordados assuntos práticos, na forma pergunta e resposta, sobre vários aspetos do hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo crónico e doenças da paratiroide na preconceção, gravidez e lactação. O diagnóstico diferencial entre HPT e hipercalcemia hipocalciúrica familiar, o HPT normocalcémico e o tratamento da recidiva serão discutidos. A prevenção do hipoparatiroidismo pós-cirúrgico, o tratamento crónico do hipoparatiroidismo, incluindo PTH recombinante, bem como, o seguimento bioquímico e imagiológico do tratamento e complicações foram abordados. Por fim, foi feita uma proposta para o tratamento e seguimento do hiperparatiroidismo e hipoparatitoidismo na preconceção, gravidez e lactação.

Sugestão 2
Luís Miguel Cardoso, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; i3S - Instituto de Investigação e Inovação em Saúde da Universidade do Porto

3_Analysis of NIS Plasma Membrane Interactors Discloses Key Regulation by a SRC/RAC1/PAK1/PIP5K/EZRIN Pathway with Potential Implications for Radioiodine Re-Sensitization Therapy in Thyroid Cancer.

Faria M, Domingues R, Bugalho MJ, Silva AL, Matos P. Cancers (Basel). 2021 Oct 30;13(21):5460. doi: 10.3390/cancers13215460.


“A expressão funcional do simportador sódio e iodo (NIS) na membrana plasmática (MP) dos carcinomas diferenciados da tiroide, com origem no epitélio folicular, é o principal fator limitante para a viabilização da terapia com iodo radioativo (131I), condicionando a refratariedade ao 131I.

A caracterização dos complexos macromoleculares associados ao NIS na MP, permitiu a identificação de uma via de sinalização promotora da residência do NIS na MP: a tirosina cinase SRC leva ao recrutamento e ativação da GTPase RAC1 que promove (através de PAK1 e PIP5K) a polimerização de actina (mediada por ARP2/3) e a ancoragem do NIS ao citoesqueleto de actina (mediada pela EZRIN). A sinalização SRC poderá assim constituir um alvo terapêutico no contexto do desenvolvimento de estratégias para maximizar a eficiência da terapia com 131I.”

Sugestão 3
Márcia Faria, Estudante de Doutoramento do programa BioSYS da unidade I&D BioISI da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa, no Grupo de Oncobiologia e Vias de Sinalização do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge e no Grupo de Tumores Endócrinos e Sinalização do Serviço de Endocrinologia do CHULN-HSM.

4_Monogenic diabetes caused by GCK gene mutation is misdiagnosed as gestational diabetes - A multicenter study in Portugal.

Lima Ferreira J, Voss G, Sá Couto A, Príncipe RM. 

Diabetes Metab Syndr. 2021 Sep-Oct;15(5):102259. doi: 10.1016/j.dsx.2021.102259.


“Este artigo retrata um estudo de 18421 grávidas com diabetes gestacional (DG) e estima uma prevalência de MODY-2 (diabetes causada pela mutação da glucocinase, GCK) de 1,5% nestas mulheres. As grávidas seguidas por DG mas que no estudo têm suspeita de MODY-2 apresentaram uma maior odd de terem recém-nascidos abaixo do percentil 25, provavelmente devido à insulinoterapia nos casos em que tanto a mãe como o feto apresentam a mutação. Os autores explicam a importância de considerar o diagnóstico de MODY-2 em todas as mulheres com diagnóstico de DG, tendo em conta o seu subdiagnóstico e uma diferente abordagem durante a gravidez para prevenir possíveis consequências deletérias para o feto.”

Sugestão 4
Joana Lima Ferreira, Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos

5_Approach to the Patient with Pseudoacromegaly

Marques P, Korbonits M. 

J Clin Endocrinol Metab. 2021 Nov 18;dgab789. doi: 10.1210/clinem/dgab789.


“Neste artigo fez-se uma revisão da abordagem ao doente com pseudoacromegalia. Pseudoacromegalia é um termo que descreve casos com manifestações clínicas de acromegalia e ausência de níveis excessivos de hormona de crescimento ou IGF-1. Doentes com caraterísticas sugestivas de acromegalia, tais como fácies acromegalóide, crescimento das extremidades ou estatura elevada, podem ser referenciados ao endocrinologista para exclusão de acromegalia, o que é facilmente concretizado após demonstração bioquímica de um eixo somatotrófico normal. Contudo, são vários os possíveis diagnósticos subjacentes a um doente com pseudoacromegalia, portanto, para além de excluir acromegalia, importa também estabelecer o diagnóstico definitivo nestes casos, pelo que alertar e informar os clínicos sobre estas doenças e de como fazer o diagnóstico diferencial é fundamental para o seu reconhecimento.”

Sugestão 5
Pedro Marques, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte (CHULN)

6_The expression of neural cell adhesion molecule and the microenvironment of pituitary neuroendocrine tumours.

Marques P, Barry S, Carlsen E, Collier D, Ronaldson A, Grieve J, Dorward N, Mendoza N, Nair R, Muquit S, Grossman AB, Korbonits M. 

J Neuroendocrinol. 2021 Dec;33(12):e13052. doi: 10.1111/jne.13052.


“Neste artigo foi estudado o papel de diferentes elementos do microambiente em adenomas hipofisários na determinação da expressão da neural cell adhesion molecule (NCAM). A expressão de NCAM e a presença de células imunes foram estudas por imunohistoquímica numa amostra de 24 tumores hipofisários e 5 hipófises normais, enquanto que as citocinas foram quantificadas em sobrenadantes de culturas primárias desses tumores, bem como de fibroblastos extraídos destes, através do imunoensaio Millipore 42-plex. Os resultados do estudo sugeriram um possível efeito modulador da CXCL10, CX3CL1 e FGF-2 na expressão de NCAM, com as concentrações destas citocinas correlacionando-se negativamente com os níveis de expressão de NCAM nos respetivos tumores; no entanto, as diferentes células imunitárias estudadas não pareceram influenciar os níveis de NCAM nos tumores analisados.”

Sugestão 6
Pedro Marques, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte (CHULN)
Tiroide

Cancro da Tiróide - Perspetivas para os Próximos Anos

Valeriano Leite

Futuro da Tiróide - Novas abordagens cirúrgicas

João Capela da Costa

Functional human thyroid in a dish: the future of thyroid research

Mírian Romitti e Sabine Costagliola

Cancro da Tiróide - Perspetivas para os Próximos Anos

Valeriano Leite
IPO de Lisboa; Nova Medical School, Lisboa.

Capa 1

O cancro da tiróide (CT) apresenta um largo espectro de fenótipos que vão dos inofensivos microcarcinomas papilares, de poucos milímetros, aos carcinomas muito agressivos, como sejam os carcinomas anaplásicos (CAT), cuja mediana de sobrevivência específica após o diagnóstico é de apenas 2 meses na casuística do IPO de Lisboa (Cancers, Basel 2019;15;11(8):1188). Provavelmente, serão os extremos deste espectro, os microcarcinomas e os tumores agressivos, que irão estar em foco, nos próximos anos. No caso dos microtumores papilares é bem conhecida a incidência “pandémica” destes “carcinomas” que tem ocorrido nos países desenvolvidos, incluindo Portugal onde o CT já é a 3º neoplasia mais frequente nas mulheres (https://www.ipoporto.pt/dev/wp-content/uploads/2019/03/registo-oncol%C3%B3gico-norte.pdf). Dada a “benignidade” de comportamento clínico dos microcarcinomas têm sido implementados, com sucesso, por exemplo no Japão (World J Surg, 2010;34:28–35), programas de vigilância ativa que têm demonstrado que a larga maioria destes tumores se mantém estável ao longo dos anos. A adesão a estes programas está diretamente relacionada com o tipo de informação que é fornecida aos doentes antes da biópsia e ao longo das consultas de seguimento, assim como uma atitude de suporte e disponibilidade da parte do médico-assistente (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2021 Jan 1;147(1):77-84.  doi: 10.1001/jamaoto.2020.4200.). Não sei se em Portugal este tipo de abordagem será praticável, mesmo em centros de referência, dado o acompanhamento exigente a que obriga, a escassez de médicos especializados nesta área e o contexto cultural onde nos inserimos.

Iremos ainda assistir a cirurgias menos agressivas (lobectomias) para os tumores <10mm ou mesmo para os tumores até 40mm e à não utilização de iodo radioactivo (131I) nos casos com baixo risco de recidiva, uma vez que a evidência atual, baseada em estudos retrospetivos, não tem demonstrado benefícios do 131I nestes casos. A este propósito, é importante referir que estão em curso 2 estudos prospetivos (Estimabl 2 e IoN) que pretendem avaliar a eficácia do 131I nos tumores de baixo risco. Os dados do Estimabl2 conhecidos até à data reportam, ao fim de 3 anos de seguimento, não existirem diferenças nos “outcomes” entre doentes tratados e não tratados com 131I (Journal of the Endocrine Society 2021;5, Suppl_1, pg A875). 

Uma alternativa terapêutica para os microcarcinomas, que poderá tornar-se mais generalizada, será a terapêutica térmica, por exemplo a radiofrequência (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. online February 10, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2021.4381), que tem demonstrado eficácia e será potencialmente muito atrativa sobretudo em instituições com fins lucrativos. Atente-se que, de qualquer forma, estamos a discutir opções terapêuticas de nódulos subcentimétricos que segundo as diretrizes internacionais não deveriam ser objeto de citologia diagnóstica….

Agora o que é realmente importante divulgar são os sucessos terapêuticos quase “milagrosos” que se têm verificado nos CAT, fruto dos avanços ocorridos no conhecimento das alterações moleculares subjacentes a estes tumores. Quem, como eu, tem assistido, ao longo dos anos, à impotência dos médicos em tratarem a maioria destes tumores com métodos minimamente eficazes é totalmente disruptivo o que se tem conseguido nos últimos anos com esta terapêutica de “precisão”. Por exemplo, nos 9 doentes com CAT com mutações do BRAF tratados no IPO, a mediana de sobrevida desde o diagnóstico para estes 9 doentes (à data de fevereiro de 2022) é 527 dias, quando a mediana histórica no IPO de Lisboa era de apenas 60 dias! No entanto, é preciso ter em consideração que as células neoplásicas podem adquirir resistência a estes tratamentos dirigidos e que uma parte significativa dos CAT não tem, pelo menos por enquanto, mutações acionáveis.

Futuro da Tiróide - Novas abordagens cirúrgicas

João Capela da Costa, Unidade de Cirurgia Endócrina e Cervical do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São João

Capa 2

A actuação no diagnóstico, tratamento e seguimento da patologia tiroideia, tem vindo a mudar nos últimos anos, no sentido de se ser menos interventivo. Esta alteração baseia-se no conhecimento de que os carcinomas são na sua grande maioria pouco agressivos, associado ao aperfeiçoamento da ecografia e da citologia e ao advento de novas tecnologias.

Após a tiroidectomia subtotal ter naturalmente desaparecido, tem-se evoluído no sentido do aumento das indicações da lobectomia com istmectomia, em detrimento da tiroidectomia total. Esta opção não é só verdadeira na patologia benigna unilateral, mas também na bilateral se a expressão clínica for unilobular ou se, por outro lado, houver uma potencial dificuldade de absorção da levotiroxina ou do cálcio, de que é exemplo evidente o status pós cirurgia da obesidade.

A lobectomia também tem sido uma opção aceite no carcinoma diferenciado pequeno, intratiroideu, unifocal, de tipo histológico favorável, sem invasão vascular nem metástases, em adultos sem antecedentes de irradiação cervical nem história familiar. Esta opção está associada a menor morbilidade e pode ser suficiente para tratar estes tumores de óptimo prognóstico, nomeadamente os que não necessitam de ablação com iodo 131. Pode ser executada em ambulatório e totalizada sem aumento de morbilidade. Outra vantagem é que pode dispensar a suplementação com levotiroxina em casos selecionados, ao contrário da tiroidectomia total em que as hormonas tiroideias têm de ser obrigatoriamente fornecidas.

A diminuição das complicações operatórias é um dos objectivos que se tem procurado alcançar, para o qual os avanços na técnica cirúrgica e a existência de equipas com formação especializada em unidades funcionais de cirurgia endócrina tem sido crucial. A avaliação pré e pós-operatória do metabolismo fosfo-cálcico e a introdução de protocolos para suplementação com cálcio e vitamina D permitiram a melhoria do pós-operatório com alta precoce, sem aumento da taxa de reinternamentos. Estas determinações têm permitido igualmente o despiste de hiperparatiroidismo primário, muito subdiagnosticado em Portugal, e o seu tratamento no mesmo tempo operatório. Noutro sentido, os doseamentos pré-operatórios de calcitonina possibilitam o diagnóstico de carcinoma medular e a realização de esvaziamento do compartimento central aquando da tiroidectomia e assim evitar reintervenções com o natural aumento da morbilidade associada à dissecção de uma área já abordada.

Um dos aspectos que tem mudado muito nos últimos anos na cirurgia é o desenvolvimento técnico com o objectivo de facilitar os gestos cirúrgicos e também assim diminuir a morbilidade.

A utilização de pinças ultrassónicas ou diatérmicas para selagem vascular permite a dispensa de clips ou de fio de sutura e desta forma lograr-se um melhor controlo da hemostase, assim como uma diminuição do tempo operatório. Em alguns casos, podem ser aplicados hemostáticos para minimizar os seromas e hematomas. Deste modo, em múltiplos centros tem sido defendido a dispensa de drenos na tiroidectomia.

A neuromonitorização do recorrente e do ramo externo do laríngeo superior tem facilitado a identificação nervosa e a sua preservação não só morfológica, mas também funcional, com a consequente diminuição da disfonia iatrogénica. Este aspecto é particularmente importante nos casos das reintervenções, nos carcinomas invasivos e nos bócios volumosos.

Para tentar reduzir o hipoparatiroidismo, que é reconhecidamente a complicação mais frequente e mais grave da tireoidectomia total, pode-se proceder à identificação das paratiróides por autofluorescência e à avaliação da sua viabilidade por imunofluorescência.

A procura de um melhor resultado estético tem sido a motivação para se realizar uma incisão cervical mais pequena, sem comprometer a segurança cirúrgica e também menos visível encerrando a pele com sutura intradérmica ou cola biológica. Nesse sentido, foi desenvolvida a abordagem mini-invasiva, de que a tiroidectomia videoassistida (MIVAT) é a opção mais conhecida. A dissecção tecidular limitada condiciona menos dor e morbilidade, menor tempo operatório e de estadia hospitalar. A possibilidade de ser feita em regime de one day surgery e de um mais rápido regresso à vida activa, são igualmente vantagens a realçar.

Finalmente, são de salientar as vias em que se remove a tiróide com cicatriz fora da região cervical (scarless surgery). De referir, no entanto, que apesar de esteticamente atrativas, não são mini-invasivas porque acarretam uma extensa dissecção tecidular desde a incisão (axilar, torácica, retro-auricular ou vestibular da boca) até à região tireoideia e que, por outro lado, podem causar morbilidade diferente da observada na cervicotomia clássica.

Functional human thyroid in a dish: the future of thyroid research

Mírian Romitti e Sabine Costagliola, Sabine Costagliola Lab (https://costalab.ulb.ac.be/)
IRIBHM,Université Libre de Bruxelles (ULB)

Miriam Romitti
Sabine

Organoid technology can be considered one of the most significant scientific advances of the last decade. Organoids are tiny, self-organized three-dimensional versions of an organ that are produced in vitro. Moreover, human organoids offer unique opportunities to model the development, physiology, and diseases of human tissues/organs while complementing animal models and reducing the need for animal testing 1.

The thyroid gland is responsible for the synthesis and release of thyroid hormones (THs), T3 and T4, which play a critical role in organ development and homeostasis and control processes such as body growth and energy expenditure 2. Hypothyroidism is a very common disease with a prevalence of 1% to 5% worldwide. It results from inadequate production of thyroid hormones (TH) due to autoimmune damage, toxicity, genetic defects at birth (congenital hypothyroidism, CH) or after surgical/radioactive thyroidectomy 3. Despite well-established TH replacement therapy, it is estimated that up to one-third of patients do not receive adequate treatment, while a significant proportion have impaired health-related quality of life 4,5. Given the lack of a functional in vitro thyroid model to further explore various aspects related to thyroid development and disease, the ability to generate TH -producing human follicles from stem cells would open new perspectives for the human thyroid research field.

In 2012, our laboratory demonstrated for the first time the feasibility of generating 3D-organized thyroid follicles in vitro from mouse embryonic stem cells (mESCs). The resulting thyroid organoids were able to recapitulate thyroid developmental stages, produce THs, and restore hypothyroidism when transplanted into mice with thyroid ablation 6. Despite the progress made in recent years in mouse ESC -derived in vitro thyroid models, generating a functional human ESC -derived thyroid in vitro has been a major challenge.

After 10 years of intensive research and several attempts and failures, our laboratory has achieved the goal of generating a functional human thyroid in vitro from ESCs (Preprint Romitti, Biorxv, 2021) 7. Following the human in vivo thyroid developmental stages, we first differentiated human ESCs into endoderm cells. Transient overexpression of the key thyroid transcription factors Nkx2-1 and Pax8 then allowed us to obtain thyroid progenitor cells that expanded under specific culture conditions, self-organized into 3D follicular structures, and produced THs. Remarkably, these in vitro-grown follicles were able to maintain histological organization, promote vascular formation, and synthesize and release THs when transplanted into the renal capsule of mice whose thyroid gland had been previously destroyed by 131I treatment. The transplanted mice exhibited a marked increase in T4 serological levels compared with non-transplanted hypothyroid animals. Given the challenges associated with inducing thyroid ablation and transplanting human cells into immunodeficient (highly radiosensitive) mice, we present in this study a proof-of-concept experiment demonstrating that human functional thyroid tissue generated from pluripotent stem cells can be transplanted and retain functionality in vivo by producing THs and increasing T4 levels in hypothyroid animals.

Polarised human follicles
Figura 1 - Polarised human follicles producing T4 transplanted into immunodeficient mice. NKX2-1 (red), E-Cadherin (Green), T4 (light blue) and DNA (blue). Scale bar 20um.

In perspective, this model could be used as a new alternative to study aspects related to human thyroid such as: 1. screening tool for toxic compounds such as endocrine disruptors. 2. diagnostic tool for studying the mechanisms leading to congenital hypothyroidism, as several new potential candidate genes have been proposed in recent years that are associated with CH. By combining screening tools such as next generation sequencing (NGS) and exome/genome, newly identified mutations could be reproduced in hESCs using technologies such as CRISPR-Cas9 and their effects on thyroid development could be explored. 3. reproducibility of the protocol using patient induced pluripotent stem cells (iPSCs) to circumvent graft rejection. 4. decipher the mechanisms involved in early thyroid formation using transcriptomic tools aimed at directly differentiating hESC/iPSC without forced expression of genes and enabling a clean model for therapeutic applicability. 5. modeling human thyroid carcinogenesis, decipher early mechanisms and as screening tool for new drugs for thyroid cancer therapy.

Finally, organoids have a considerable advantage for researchers from different fields and are now a reality as a great tool to better understand thyroid mechanisms. Growing tiny thyroid glands in a dish able of producing THs opens new perspectives in the field of thyroid research, partially replacing animal models, and constituting a powerful weapon in the fight for personalized treatments for malignant thyroid diseases.

Luís

A Endocrinologia e Eu

Classificação dos tumores tireoideus diferenciados: o regresso ao passado cheio de dados moleculares

Manuel Sobrinho-Simões, Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Director do Ipatimup

Em Outubro de 1970, ainda aluno, recém-contratado como Monitor, além do quadro, da Faculdade (FMUP), o Prof. Daniel Serrão pôs-me a rever todo o material arquivado no Serviço com o diagnóstico de nódulo/tumor da tireoide. Assim fiz e os resultados foram apresentados na II Reunião Conjunta das Sociedades Portuguesa e Espanhola de Anatomia Patológica, em Outubro de 1971, organizada pelo Prof. Jorge Horta em Lisboa.

Na altura classificámos as lesões benignas como nódulo coloide, nódulos(s) adenomatoso(s) e adenoma. Os carcinomas diferenciados foram classificados como carcinoma folicular, carcinoma papilar e carcinoma misto folicular/papilar.

Cinquenta anos depois, agora que nos preparamos para publicar a 5ª edição dos Tumores Endócrinos da OMS (2022), reconhecemos que não conseguimos avançar tanto quanto gostaríamos. Concretamente, em relação às lesões benignas, depois de milhares de estudos sobre morfologia óptica e electrónica, imuno-histoquímica e genómica, estamos na mesma. Confesso que é um bocado vexatório que nem os estudos da clonalidade, nem a identificação de biomarcadores moleculares, hajam permitido distinguir o nódulo coloide, nódulo(s) adenomatoso(s) e adenoma com segurança. Infelizmente também não progredimos na avaliação do risco de malignização destas lesões. Não é o regresso ao passado de que fala o título porque continuamos parados no tempo. 

No domínio dos carcinomas diferenciados, as coisas progrediram inicialmente de forma espectacular, graças sobretudo a Lindsay e Rosai. Percebemos que as características nucleares das células neoplásicas eram mais importantes para a classificação como carcinoma papilar do que a arquitectura papilar ou folicular. Esta descoberta foi muito importante porque clarificou a associação entre o padrão de metastização ganglionar regional e o diagnóstico de carcinoma papilar, independente da arquitectura tecidular.

Quando em Março de 1979 participei, pela primeira vez, numa reunião da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia (Coimbra) já utilizei a tal classificação binária –  carcinoma folicular e carcinoma papilar. O carcinoma papilar incluía a forma clássica, exclusivamente papilar ou de padrão misto (papilar e folicular), e a neoplasia de arquitectura (quase) exclusivamente folicular, a que passámos a chamar variante folicular de carcinoma papilar.

Por estranho que pareça esta classificação “aguentou-se” durante muitos anos apesar da noção de que não fazia sentido não separar as formas encapsuladas das formas infiltrativas da variante folicular de carcinoma papilar. É quase inacreditável havermos mantido as características nucleares como a pedra-de-toque do diagnóstico carcinoma papilar, sem atentar na importância das características mais ou menos invasoras.

Só neste século começámos a perceber melhor a importância do padrão de crescimento – expansivo (bem circunscrito/encapsulado) ou infiltrativo –  e re-descobrimos o valor da invasão, nomeadamente a invasão de vasos linfáticos e de vasos venosos.

Os nossos trabalhos e os de muitos outros grupos mostraram que as características clinicas e moleculares das formas encapsuladas da variante folicular de carcinoma papilar são praticamente idênticas às dos carcinomas foliculares, enquanto as formas infiltrativas da variante folicular de carcinoma papilar se aproximam dos carcinomas papilares clássicos. Como passámos a prestar atenção ao significado clínico da invasão vascular em carcinomas diferenciados encapsulados, aumentámos a semelhança entre carcinoma folicular e forma encapsulada da variante folicular de carcinoma papilar, a ponto de retomar a ideia do “antigo” carcinoma folicular por oposição ao carcinoma papilar.

Fomos também suficientemente expeditos para inventar um nome despropositado – Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) – onde albergámos as formas encapsuladas, não invasoras, da variante folicular de carcinoma papilar, que tem um prognóstico excelente e correspondem sempre, ou quase sempre, a adenomas.

Para já, por falta de evidência clínico-patológica à distância (follow-up insuficiente) e pela necessidade de amostragem apropriada da cápsula das lesões de tipo NIFTP para afastar a hipótese de invasão em carcinoma papilar, não tivemos coragem de lhe chamar adenoma e optámos pela designação Tumor. O mesmo ocorre, aliás, com os chamados Tumores foliculares “UMP” (uncertain e/ou unknown malignant potential). O problema deste diagnóstico também não depende do tipo de núcleos mas sim da incapacidade de identificar sinais de invasão inequívoca nestas neoplasias.

Confesso que acreditei que a brecha da nomenclatura criada por um grupo de Tumores da tireoide, considerados como neoplasias de (muito) baixo risco de malignidade (evitando chamar-lhes carcinoma), poderia ser usada finalmente para adoptar a “Porto proposal” em relação aos microcarcinomas papilares –microtumores papilares –  enquanto achado ocasional em peças de tireoidectomia por patologia benigna. Infelizmente tal não sucedeu e na próxima edição dos Tumores Endócrinos da OMS (2022) eles aparecerão como carcinomas papilares “assim ou assado”, com  2 ou 5mm ou… (<10mm).

Voltando ao título, prevejo que regressaremos mais cedo ou mais tarde à classificação binária carcinoma folicular e carcinoma papilar de há cinquenta anos, agora recheada de informações moleculares e com uma base notável em termos de etiopatogenia, prognóstico e terapêutica.

Perfil

Maria João Martins Bugalho

CHULN-HSM e Faculdade de Medicina de Lisboa – Universidade de Lisboa

Maria

Nasci em Lisboa e licenciei-me em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa. Fiz o internato de Endocrinologia no Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa. Quando acabei o internato os meus dois filhos já tinham nascido e pensei que iria entrar num período mais calmo de vida profissional. Não foi bem assim. Mais tarde surgiu a possibilidade de fazer um estágio no Laboratório de Endocrinologia Molecular e Celular do MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas, EUA) onde adquiri competências que foram determinantes para a evolução do meu percurso. De regresso, em 1994, iniciei o rastreio genético de famílias com Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 2 e desde então tenho desenvolvido algum trabalho na área da Medicina Translacional. Durante mais de 30 anos, trabalhei no IPO de Lisboa e na Faculdade de Ciências Médicas. Como todos, tive que fazer algumas escolhas mas a maior foi a decisão de aceitar, em 2016, o convite para assumir funções de Direção no Serviço de Endocrinologia do HSM. Atualmente sou Diretora do Serviço de Endocrinologia do CHULN-Hospital de Santa Maria e Professora Associada Convidada da Faculdade de Medicina de Lisboa. O meu dia típico de trabalho não existe. Tenho tarefas a cumprir regularmente como consultas, reuniões e aulas. O resto é imprevisível. A cada dia surgem solicitações novas. O que gosto mais na minha profissão é a natureza da relação médico-doente cuja dimensão humana é singular e que importa preservar. Os meus projetos atuais de trabalho prendem-se com a otimização de procedimentos, circuitos e protocolos no âmbito do Centro de Tumores Hipofisários do HSM e que recentemente passou a integrar a rede europeia de referenciação. Arrependo-me de não ter trabalhado, como médica, numa ONG em África. No futuro gostaria de, lembrando Fernando Pessoa (Ricardo Reis), poder dizer que pus quanto sou no mínimo que fiz. Gostaria de ter mais tempo para deixar de me preocupar com as horas. A Endocrinologia portuguesa deveria apostar na implementação de redes de referenciação com vista a regular a relação de complementaridade entre os hospitais e a hierarquizar cuidados de modo a aumentar a eficiência e a satisfação de utentes e profissionais. Um conselho que dou aos mais novos: não tenham medo da mudança nem de correr riscos.

Espaço do Interno

Alexandra Novais Araújo, Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa

Mariana

Nome: Alexandra Novais Araújo

Hospital: Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa

Estágio: Medicina Nuclear

Ano de internato quando realizou o estágio: 4º ano (2019)

Local do Estágio: Departamento de Oncologia Tiroideia do Serviço de Endocrinologia I do Hospital Universitário de Pisa, Itália

Duração: 2 meses

Orientador do Estágio: Professora Doutora Rossella Elisei

A valência de medicina nuclear é atualmente, fundamental na prática clínica dos endocrinologistas. A utilização de técnicas de imagem e tratamentos com radiofármacos é tão frequente na avaliação e seguimento da patologia endócrina que se torna essencial compreender as suas indicações, potencialidades e mecanismos de ação. A possibilidade de realizar estágio num serviço que permite o acesso às atividades associadas à medicina nuclear, mas também ao departamento destinado ao tratamento da patologia oncológica da tiróide possibilita uma aprendizagem abrangente e multidisciplinar.

O reconhecimento associado ao departamento de Medicina Nuclear e ao departamento de Oncologia Tiroideia do Serviço de Endocrinologia I do Hospital de Pisa, atualmente dirigido pelo Professor Ferruccio Santini, encontra-se bem consolidado. Desde a sua formação em 1977 até à atribuição do título de “Centro colaborador da OMS para o diagnóstico e tratamento do cancro da tiróide e outras doenças da tiroide” em 1995 (resultado do trabalho desenvolvido na área da investigação do cancro da tiróide associado ao desastre de Chernobyl) que este serviço se apresenta como centro de referência internacional.

Por se apresentar como um serviço com forte componente de investigação clínica, haverá a oportunidade de observar algumas das investigações em curso. Durante o período do meu estágio tive a possibilidade de assistir às consultas de follow-up integradas no estudo: “Active surveillance in papillary thyroid microcarcinomas is feasible and safe: experience at one single Italian center”. Clinicamente, por apresentar um volume de doentes muito significativo, foi possível contactar com patologia variada e com espetros de apresentação muito distintos. A observação e participação em técnicas como a ecografia cervical e citologia tiroideia foi outra das características positivas deste estágio, dada a possibilidade de aumentar a familiaridade com a realização da técnica em si, bem como com a interpretação das imagens / resultados.

Considero que este foi o estágio mais proveitoso realizado ao longo do meu internato, não só pelas competências técnicas e científicas adquiridas, mas também a nível pessoal. A partilha de experiências e visões com colegas com uma cultura médica diferente é sempre enriquecedora!

Pergunta ao Especialista

Isabel Manita, Hospital Garcia de Orta

Os fatores nutricionais podem ter algum papel na Tiroidite de Hashimoto?

A Tiroidite de Hashimoto (TH) é a doença autoimune mais comum, com etiologia multifatorial - incluindo fatores nutricionais. O iodo é um micronutriente fundamental na síntese das hormonas tiroideias e não pode ser produzido pelo organismo, tendo de ser ingerido, sendo o peixe, o marisco e o sal iodado boas fontes alimentares. O défice de selénio pode exacerbar a TH, embora não esteja ainda bem estabelecido o benefício da sua suplementação neste contexto. O ferro tem também um papel na produção das hormonas tiroideias, pois a enzima tiroperoxidase torna-se ativa apenas quando ligada ao grupo heme. O papel de outros nutrientes na TH ainda está em estudo. Uma dieta pobre em glúten foi recentemente proposta como tendo efeitos benéficos, bem como a restrição de lactose em doentes intolerantes. Outro estudo recente mostrou que o consumo elevado de gorduras animais pode estar associado a maior risco de positividade de autoanticorpos.

Endocrinologia pelo País – Centro Hospitalar Lisboa Central

Serviço

Legenda da foto, da esquerda para a direita:

Diana Martins (AH), Alexandra Matias (IFE), Paula Bogalho (AHG), Nélson Cunha (AH), Sara Amaral (IFE), Maria Salomé Serranito (IFE), Olga Gutu (AH), Luísa Cortez (AHG), Bruno Bouça (IFE), Teresa Sabino (AHG), José Silva Nunes (AHGS), Cristina Santos (AHG), Inês Manique (IFE), Ana Palha (AH) e Lurdes Matos (AHG). IFE – Interno de Formação Específica em Endocrinologia-Nutrição, AH – Assistente Hospitalar, AHG – Assistente Hospitalar Graduado, AHGS – Assistente Hospitalar Graduado Sénior

Servico

Nome do Serviço: Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SEDM) do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC)

Ano de fundação: 1974 (como Unidade de Endocrinologia)

Diretor de Serviço: José Silva Nunes

Número de especialistas: 10

Número de internos: 5

Outros profissionais de saúde (no Pavilhão de Consultas de Endocrinologia): 3 Enfermeiras, 4 Nutricionistas, 1 Psicóloga, 4 Assistentes Técnicas, 1 Assistente Operacional,

Principais áreas de diferenciação: Diabetes tipos 1 e 2, Diabetes na Gravidez (sendo o Serviço que efetua o apoio à Maternidade Dr. Alfredo da Costa), Diabetes e Transplante (ambulatório e apoio a doentes internados na Unidade de Transplantes), Sistemas de Perfusão Subcutânea de Insulina, Educação Terapêutica na Diabetes, Patologia Tiroideia, Suprarrenal e Paratiroideia (ambulatório, punções aspirativas ecoguiadas da tiróide e Consultas Multidisciplinares com Cirurgia Endócrina, Radiologia e Anatomia Patológica), Patologia Hipofisária (ambulatório e Consultas Multidisciplinares com Neurocirurgia, Neurorradiologia e Anatomia Patológica), Obesidade (Consultas Multidisciplinares de Obesidade com Nutrição e Psicologia e Consultas Multidisciplinares da Unidade de Tratamento Cirúrgico da Obesidade e Doenças Metabólicas com Cirurgia Bariátrica, Nutrição, Psicologia, Psiquiatria, Fisiatria, Fisioterapia e Cirurgia Plástica e Reconstrutiva), Tumores Neuroendócrinos (ambulatório e Reuniões Multidisciplinares com Cirurgia Hepatobiliopancreática), Andrologia (ambulatório efetuado na Maternidade Dr. Alfredo da Costa) e Consultas de Transição (em colaboração com a Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Hospital de Dona Estefânia).

Principais desafios no dia-a-dia: Conseguir dar a resposta exigida face às várias áreas de intervenção do Serviço e ao seu atual número de elementos

Breve resumo do ano anterior: O ano de 2021 foi um ano particularmente difícil para o SEDM do CHULC; além do facto de vários elementos terem saído do Serviço, outros tiveram que colaborar no seguimento de doentes internados, nas enfermarias do Hospital de Curry Cabral, por infeção SARS-CoV-2. Apesar de todas as dificuldades, fruto de muita resiliência dos elementos do Serviço, o ano transato foi o ano em que se realizou maior número de consultas dos últimos 10 anos; e isto sem contar com as várias centenas de consultas multidisciplinares realizadas com a participação de elementos do SEDM. Igualmente, foi um ano em que foram implementadas as Consultas de Urgência Endocrinológica, as Consultas de Citologia Aspirativa Tiroideia e em que foram formalizadas, como consulta, as Reuniões Multidisciplinares de Patologia Hipofisária e as Reuniões Multidisciplinares de Patologia Tiroideia e Suprarrenal. Durante o ano de 2021, incrementou-se a colaboração com a Unidade de Radiologia de Intervenção, nomeadamente na realização de cateterismo das veias suprarrenais. Por fim, incentivou-se a atividade científica, com participação do SEDM em ensaios clínicos multicêntricos e início de colaboração com alguns centros de investigação básica e clínica.

Projetos para o futuro: Manter as atuais áreas de diferenciação do SEDM estando, ainda, planeado a implementação de outras. Avançar para a criação de Centros de Referência em áreas-chave do SEDM ou em que este colabora. Continuar a promover a investigação clínica e translacional como pilar essencial de um Serviço que se quer moderno.

EndocrinArte

Medicina e Música
Maria Helena Ramos, Endocrinologista

“O médico que apenas sabe Medicina nem Medicina sabe” – é um aforismo habitualmente atribuído a Abel Salazar e que certamente inspirou o nome da cadeira “Introdução à poesia” da responsabilidade do cirurgião plástico António Luís Barreto Guimarães no ICBAS.

Arte
Maria Helena Ramos - Aguarela pintada pelo Dr. Mário Justino Teixeira

Mas esta abrangência cultural que todo o Médico deve possuir implica não só as letras mas também a música e eu sinto-me privilegiada por viver no Porto onde posso ir quando quero e as circunstâncias o permitem à Casa da Música com a sua excelente programação e acústica.

Há várias peças que tive ocasião de ouvir e que nunca mais esquecerei pela sua originalidade ou raridade. Dou como exemplo a Sinfonia dos cem metrónomos, apresentada num Sábado à tarde solarengo. Esta sinfonia ou poema sinfónico foi estreada como trabalho final do programa da semana da música Gaudeamus, na Holanda, em 1962. A peça consiste em cem metrónomos de pêndulo com diferentes andamentos disparados sucessivamente. O autor é György Ligeti.

Também tive oportunidade de assistir a vários poemas sinfónicos, recordando o que simula uma viagem aos Alpes que começa com uma partida calma representada musicalmente por uma música tranquila e que a meio começa a querer representar uma tempestade com trovoada e vento, este último simulado pela “máquina do vento”.

Tive também oportunidade de assistir ao “Concerto dos médicos do mundo” que são um conjunto de médicos em digressão mundial com objetivos beneméritos.

Para alem destes, muitos outros.

A Casa da Música tem também uma função pedagógica, quer através de concertos comentados no final das manhãs de domingo onde explicam as peças musicais habitualmente interpretadas nas noites de 6.ª feira anterior.

Que saudades de todos estes momentos musicais que permitiam encontros com vários colegas e predispunham para um almoço agradável a finalizar a manhã e iniciar a tarde de domingo.

Alem disso, a Casa da Música fornece também cursos semanais para aprofundamento das várias épocas musicais.

EndoQuizz

Jorge Dores, Centro Hospitalar e Universitário do Porto

Na natureza existem alimentos potencialmente bocigénicos cuja expressão varia com o seu consumo, ditado pela geografia, cultura e recursos disponíveis. Assinale o alimento que não é bocigénico:

Falsa
Falsa
Verdadeira
Falsa
Falsa

Informações aos Sócios

A ETA disponibiliza para o ano de 2022 as seguintes Bolsas/Prémios:

  • 2 ETA Project Research Grants (20.000€ cada)

  • 2 ETA Short-Term Clinical / Basic Research Fellowship Awards (10.000€ cada)

BOLSAS PARA APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS

A SPEDM subsidia a participação de membros da SPEDM em Congressos Internacionais para apresentação de trabalhos científicos. O regulamento da Bolsa pode ser consultado aqui https://www.spedm.pt/wp-content/uploads/2022/04/Regulamento-Bolsa-Ap-Trabalhos-2022.pdf

Bolsas para Investigação

Calendário de Eventos

Nacionais/Internacionais
Abril

27 a 30 de Abril - Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 2022

Barcelona, Espanha e online

https://attd.kenes.com/

28 de abril a 1 de Maio - 2022 Pediatric Endocrine Society Annual Meeting

Online

https://pedsendo.org/education-events/pes-annual-meeting/

30 Abril - Reunião Primavera GE Hipófise; Hotel Vila Galé, Coimbra

Maio

6 Abril - Reunião do Grupo de Estudos da Tiróide; Hotel D. Inês, Coimbra

11 de Maio - Early Bird Deadline para inscrições no 10th International Congress of Neuroendocrinology (ICN 2022)

a realizar de 7 a 10 de Agosto, em Glasgow, Escócia

https://icn2022.org/

13 de Maio - Workshop de Diabetologia da Região Centro 2022

Coimbra
Data limite inscrição - 9 de maio

https://www.admedic.pt/eventos/workshop-de-diabetologia-da-regiao-centro-2022.html

21 a 24 de Maio - 24th European Congress of Endocrinology (ECE 2022) - ESE

Milão, Itália e online

Early Bird Deadline para inscrições: 14 de abril 2022 (23:59 CEST)

https://www.ese-hormones.org/events-deadlines/european-congress-of-endocrinology/ece-2022/

25 a 27 de Maio - XVI Jornadas de Endocrinologia de Lisboa Ocidental

IHMT, Universidade Nova de Lisboa

26 e 27 de Maio - VIII Jornadas de Endocrinologia Diabetes e Nutrição de Aveiro

Aveiro
Data limite para envio de resumos - 6 de maio
Data limite inscrição: 22 de maio

https://www.admedic.pt/eventos/viii-jornadas-de-endocrinologia-diabetes-e-nutricao-de-aveiro.html

28 de Maio - Reunião GE Supra-Renal

Formato online

Junho

11 a 14 de Junho - ENDO 2022

Atlanta, Georgia e online
Late-Breaking Abstracts Submission Period: 29 de março a 18 de abril

https://endo2022.endocrine.org/Home

20 a 21 de Junho - 2nd Edition of International Conference on Diabetes and Obesity - com o apoio da ESE.

Berlim, Alemanha

https://rb.gy/jhhcg7

30 de Junho a 1 de Julho - XII Curso Monotemático: Pé Diabético

Centro de Congressos Porto Palácio Hotel

Julho

Save the date:

17 a 20 de julho - ESE Summer School 2022

Informação e Programa brevemente disponível

https://www.ese-hormones.org/events-deadlines/ese-events/ese-summer-school-2022/

(formulário de pré-inscrição)